Beschrijving van het Klinisch Pad THP in ZNA Middelheim

Het klinisch pad Totale Heupprothese (KP THP) van ZNA campus Middelheim start op dit ogenblik bij de opname van een patiënt die een totale heupprothese laat plaatsen en eindigt bij zijn ontslag uit het ziekenhuis. In praktijk wordt al met het KP THP rekening gehouden vanaf het ogenblik dat een patiënt tijdens de raadpleging beslist een prothese te laten plaatsen. Idealiter zou ook de opvolging na hospitalisatie in het zorgproces dat door het KP THP beschreven wordt moeten begrepen zijn. Zorgverstrekking voor en na opname kan gedeeltelijk door zorgverstrekkers buiten het ziekenhuis worden uitgevoerd. Dit noemen we het transmuraal aspect van het KP (letterlijk: buiten de muren van het ziekenhuis).

Op het ogenblijk dat een patiënt beslist een THP te laten plaatsen krijgt hij/zij een mondelinge uitleg van de behandelend arts en een verpleegkundige, opgeleid om klinische paden te begeleiden. Er wordt aan de patiënt een uitgebreide patiëntenbrochure overhandigd. Daarin het zorgproces dat hij/zij zal ondergaan tot in de details beschreven wordt. Er wordt ook gesproken over wat patiënt mag verwachten en wat er van de patiënt verwacht wordt, welke de risico’s zijn verbonden aan de ingreep, er wordt uitleg gegeven over de verschillende soorten heupprothesen en de brochure bevat een kostenraming. De overheid verplicht de arts zijn patiënt te informeren (wet op de patiëntenrechten - datum) en de patiëntenbrochure  beantwoordt aan deze informatieplicht (informed consent). Het verschil tussen een ‘klassieke’ brochure en een brochure in het kader van een KP bestaat in de gedetailleerdheid waarmee het zorgproces beschreven wordt.  Het team KP THP heeft ervoor gezorgd dat de inhoud in begrijpelijke taal opgesteld werd. Bij de evaluatie van het KP werd getest of patiënten de inhoud ook werkelijk verstaan. De kennis van het zorgproces bleek bij de nameting duidelijk groter dan bij de voormeting, wat bewijst dat dit doel bereikt werd. De brochure wordt ook aangeboden op de website van de dienst orthopedie van ZNA Middelheim (www.orthopediemiddelheim.be).
Indien patiënten vragen hebben na het lezen van de brochure kunnen zij daarmee terecht bij hun huisarts, bij hun chirurg of bij de verpleegkundige die het KP begeleidt (tweede raadpleging).

Na beslissing tot het plaatsen van een THP worden de nodige preoperatieve onderzoeken afgesproken (labo-analyse, ECG, RX).

Vervolgens worden patiënten verwezen naar het bureel ‘opnameplanning’ waar de administratieve kant van hun opname wordt geregeld.

Patiënten ouder dan 60 jaar worden systematisch verwezen naar een interniste die vertrouwd is met de problematiek rond het plaatsen van een THP. Zij screent patiënten op hun algemene toestand, zoekt risico-factoren op, kijkt de uitslagen van labo en ECG na, doet soms bijkomende onderzoekingen en past medicatie aan indien nodig. In de praktijk leggen veel patiënten hun vragen bij de brochure KP THP voor aan deze arts. Er zijn veel voordelen aan deze preoperatieve screening. Patiënten voelen zich gerust. De ingreep gebeurt in meer optimale omstandigheden. Er dient bijna nooit meer een ingreep te worden uitgesteld wegens laattijdig opgemerkte medische problemen wat vroeger zeer frekwent gebeurde. Door de systematische screening worden problemen nu geruime tijd voor de geplande opname opgelost. De operatieplanning kan dus veel strikter worden aangehouden. Als er dan toch een probleem opduikt tijdens de hospitalisatie wordt dit door de interniste adequater aangepakt omdat zij patiënt al voor opname heeft leren kennen en dus vaak al verwachtte welk probleem zou kunnen opduiken! Snelle adequate hulp bij problemen zorgt er ook voor dat de opnameduur door die problemen niet verlengd wordt.  

Bij patiënten in slechte algemene toestand (ASA-American Society of Anesthesiology-  klasse 4) wordt ook een preoperatief anesthesie-consult aangevraagd. Dit gebeurt ook voor patiënten met slechte anesthesie-ervaring of grote vrees voor anesthesie.

Er wordt aan alle patiënten gevraagd of zij na ontslag terug naar huis kunnen en of ze kunnen rekenen op de nodige hulp van partner, familie of vrienden. Bij de minste twijfel worden patiënten verwezen naar de sociale dienst van het ziekenhuis om oplossingen na ontslag te organiseren. Dat kan dan gaan van het inschakelen van familiale hulp tot het boeken van een plaats in een revalidatiecentrum. Een goede ontslagregeling is een belangrijke peiler in het KP THP. Goede ontslagregeling, georganiseerd voor de opname, is een belangrijke bijdrage aan de verkorting van de opnameduur. In ziekenhuizen waar het eerste contact met de sociale dienst pas tijdens de opname plaats vindt is de opnameduur meestal langer dan in ziekenhuizen waar dat contact preoperatief geregeld is.   

Tijdens de opname beschikken de zorgverleners (artsen, verpleegkundigen, kinesisten, sociale werkers)  over een uitgetypt, gestandaardiseerd werkblad waarop gans het proces van opname tot ontslag tot in de details, van dag tot dag, soms zelfs van uur tot uur uitgeschreven werd. Dit werkblad is best vergelijkbaar met het draaiboek van een film. In feite is dit een uitgewerkte versie van de vroegere verplegingsfiche waarbij ook de taken van de andere zorgverleners verwerkt werden. Er is één werkblad per patiënt dat door alle zorgverstrekkers gebruikt en ingevuld wordt. Het is zo praktisch mogelijk opgesteld: De meeste vervulde taken kunnen aangevinkt of geparfeerd worden, soms moet er iets worden ingevuld. Gelijk welke zorgverstrekker die het werkblad van een patiënt vast neemt weet wat hem/haar te doen staat, ook al komt hij/zij op dat ogenblik voor het eerst in contact met de THP-patiënt.
Op dit werkblad worden ook de minimale verpleegkundige gegevens (MVG) geregistreerd. Het noteren van MVG’s  is een administratieve verplichting van de overheid. Vroeger gebeurde deze registratie op een apart blad, nu is het geïncorporeerd in het werkblad van het KP THP.

Het werkblad is niet zo rigied opgesteld dat alle taken op een bepaalde dag moeten worden uitgevoerd. Zo wordt er bijvoorbeeld rekening gehouden met het feit dat controle-RXen niet in het weekend worden uitgevoerd. Het werkblad zal dan stipuleren dat de controle RX tussen dag X en Y moet worden verricht.

De patiënt krijgt tijdens zijn opname een patiëntenversie van dit werkblad. Het is een geplastificeerde ‘flowchart’ waarop hij van dag tot dag kan volgen wat hij mag verwachten en wat er van hem verwacht wordt. Ook deze flowchart is behoorlijk gedetailleerd. Zo weet een THP-patiënt dat de urinesonde en de redon (buisje waarlangs overtollig bloed afloopt) op dag 2 (tweede dag na de ingreep) verwijderd zal worden, dat hij dan mag opzitten en dat de kinesist hem zal helpen om de eerste passen in de kamer te zetten als hij zich daartoe in staat voelt.

Op de flowchart staat uitdrukkelijk vermeld dat het aangegeven schema een richtschema is en de patiënt zich niet ongerust moet maken als er ergens van dit pad afgeweken wordt of als hij een bepaalde taak (nog) niet aankan. Een klinisch pad is individueel én patiëntspecifiek: aanpasbaar aan de noden/mogelijkheden van de patiënt. De in een KP geïncludeerde patiënt is in dit opzicht niet te vergelijken met een auto op de productieband van General Motors die verplicht is de snelheid van de band te volgen … Deze individuele en patiëntspecifieke aanpak is een van de grote verschillen met een ‘joint care’ waarin men een patiëntengroep wel samen een strak schema laat volgen. In een dergelijk systeem heeft men altijd minstens één gelukkige (de patiënt die zich het vlotst door het schema heen werkt) maar ook minstens één ongelukkige (de patiënt die de grootste moeite heeft het tempo te volgen)!

Zoals hoger gezegd is het de bedoeling het KP THP Middelheim transmuraal uit te breiden. Er wordt dan vooral aan de huisarts gedacht om een aantal taken op te nemen in het pre- en postopertief verhaal rond een THP. Preoperatief denken we aan  het doorspelen van het huisarts-patiëntendossier, het overlopen van de patiëntenbrochure met patiënt, het aanpassen of stoppen van  medicatie indien nodig (bijv bloedverdunners) en het organiseren van gestandaardiseerde preoperatieve onderzoekingen volgens ASA-score. Postoperatief denken we aan een gepland bezoek van de huisarts aan zijn patiënt op de 2e-3e dag na ontslag (wondnazicht, controle anticoagulantiagebruik) en een systematisch bezoek na 14 dagen (verwijderen hechtingen / wondnazicht / starten kinesitherapie indien nodig / CRP-controle/ opvolgen richtlijnen bij verdachte wonde …). We denken dat dit transmuraal element een goede zaak is voor patiënt, huisarts en chirurg (inschakelen van vertrouwenspersoon, verhogen van betrokkenheid, goede afspraken rond kwaliteit van te leveren zorg). Wellicht zal deze transmurale uitbreiding via internet verlopen (online, beveiligd patiëntendossier dat door alle zorgverstrekkers geraadpleegd en bijgewerkt kan worden).